Full d’Inscripció Casal d’Estiu

Torns : Marqueu el torn en el que voleu participar i seleccioneu l'horari. També indiqueu si utilitzareu el Servei d'Acollida Matinal.

Marqueu el torn: (obligatori)
 1R TORN 25 AL 27 DE JUNY 1R TORN COLONIES 2N TORN 30 JUNY 4 JULIOL 3R TORN 7 AL 11 DE JULIOL 4T TORN 14 AL 18 DE JULIOL 5È TORN 21 AL 25 DE JULIOL 6È TORN 28 AL 31 DE JULIOL

Horari (obligatori)

Atenció Matinal (obligatori)
 Si No


Ompliu les següents qüestions :

Sol·licita beca?(obligatori)
 Si No

Sol·licita monitor de suport?(obligatori)
 Si No

Pot apareixer el vostre fill/a en el reportatge fotogràfic?(obligatori)
 Si No

Qui el recollirà normalment? (Nom i relació amb l'infant). Si marxa sol, ens ho heu d'indicar(obligatori)


Dades personals :

Nom i cognoms del nen(obligatori)

Curs (obligatori)

Nom de la mare:

Telèfon de la mare:

Nom del pare:

Telèfon del pare:

Email (obligatori)

Domicili (obligatori)

Població (obligatori)

Codi postal (obligatori)

Data de naixement (obligatori)
ddmm aaaa

Escola en la qual estudia (obligatori)

Compleix anys durant el casal? (obligatori)
 Si No

Número de la seguretat social (obligatori)


Autorització Paterno-Materna

En/na * amb DNI *, autoritzo al meu fill/a * a assistia a * de l'escola * en les condicions establertes.

Faig extensiva la pertinent autorització a les decisions medic-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d'extrema urgència sota la pertinent direcció facultativa.


Barcelona, a ddmm aaaa*


Dades mèdiques

Es mareja amb facilitat?

A les excursions es cansa aviat?

Dolències habituals (mal de cap, panxa, oïda...)

Medicaments que pren en aquests casos

Medicaments que no pot prendre

Menja de tot?

Al·lèrgies

Data de l'última vacuna antitetànica
ddmm aaaa

Sap nedar?
 Si No

Porta taps als oïdes a la piscina?
 Si No

No se subministrarà cap medicament durant el Casal sense autorització signada dels pares on consti la dosi i/o recepta mèdica si s'escau.


Certificat Mèdic o responsabilitat pares/mares
Podeu adjuntar un certificat mèdic de l'estat de salut del vostre fill/a si heu d'anar aquest dies al metge o bé omplir aquesta butlleta:

Nom de la persona responsable

Nom de la persona menor d'edat

Accepto la resposabilitat del certificar el bon estat de salut del meu fill esmenat aquí


Altres dades d'interés

Escriviu qualsevol dada que creieu important que haguem de saber dels vostre fill/a per conèixer-los millor: Hàbits, caràcter, hobbis, actituds...


Dades Bancàries

Entitat bancària

Titulars

Nº de compte (IBAN) - (24 digits)

BIC compte (8-11 digits)

Captcha
captcha

Introduir el codi