Full d’Inscripció Casal d’Estiu Poeta Foix

Torns : Marqueu els torns en els que voleu participar i seleccioneu l'horari. També indiqueu si utilitzareu el Servei d'Acollida Matinal.

Marqueu el torn: (obligatori)
 COLÒNIES 22 AL 25 DE JUNY 1R TORN 26 AL 30 DE JUNY 2N TORN 3 AL 7 DE JULIOL 3R TORN 10 AL 14 DE JULIOL 4T TORN 17 AL 21 DE JULIOL 5È TORN 24 AL 28 DE JULIOL

Horari (obligatori)

Acollida Matinal (obligatori)
 8:00 8:30 No


Ompliu les següents qüestions :

Sol·licita beca? (obligatori)
 Si No

Sol·licita monitor de suport? (obligatori)
 Si No

Pot aparèixer el vostre fill/a en el reportatge fotogràfic? Les imatges són d´ ús exclusiu de Diver´s per a mostra a les famílies, dossiers informatius i pàgina web (obligatori)
 Si No

Qui el recollirà normalment? (Nom i relació amb l'infant). Si marxa sol, ens ho heu d'indicar (obligatori)


Dades personals :

Nom i cognoms del nen (obligatori)

Curs (obligatori)

Nom de la mare:

Telèfon de la mare:

Nom del pare:

Telèfon del pare:

Email (obligatori)

Domicili (obligatori)

Població (obligatori)

Codi postal (obligatori)

Data de naixement (obligatori)
ddmm aaaa

Escola en la qual estudia (obligatori)

Compleix anys durant el casal? (obligatori)
 Si No

Número de la seguretat social (obligatori)


Autorització Paterno-Materna

En/na * amb DNI *, autoritzo al meu fill/a * a assistir al Casal d´ Estiu / Colònies de l'escola * en les condicions establertes.

Faig extensiva la pertinent autorització a les decisions medic-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d'extrema urgència sota la pertinent direcció facultativa.


Barcelona, a ddmm aaaa*


Dades mèdiques

Es mareja amb facilitat?

A les excursions es cansa aviat?

Dolències habituals (mal de cap, panxa, oïda...)

Medicaments que pren en aquests casos

Medicaments que no pot prendre

Menja de tot?

Al·lèrgies

Data de l'última vacuna antitetànica
ddmm aaaa

Sap nedar?
 Si No

Porta taps als oïdes a la piscina?
 Si No

No se subministrarà cap medicament durant el Casal sense autorització signada dels pares on consti la dosi i/o recepta mèdica si s'escau.


Certificat Mèdic o responsabilitat pares/mares
Podeu adjuntar un certificat mèdic de l'estat de salut del vostre fill/a si heu d'anar aquest dies al metge o bé omplir aquesta butlleta:

Nom de la persona responsable

Nom de la persona menor d'edat

Accepto la resposabilitat certificant el bon estat de salut del meu fill esmentat aquí


Altres dades d'interès

Escriviu qualsevol dada que considereu important saber del vostre fill/a per coneixe'l millor: Hàbits, caràcter, aficions, actituds...


Dades Bancàries

Entitat bancària

Titulars

Nº de compte (IBAN) - (24 dígits)

BIC compte (8-11 dígits)

Captcha
captcha

Introduir el codi